監(jiān)護人聲明:本人愿意作為 （國籍）留學生 （姓名）在北京第五十七中學學習期間的監(jiān)護人，并擔保如下事項：
1 對被監(jiān)護人在中國學習期間負全面責任；監(jiān)督該生不從事來華學習目的以外的活動并遵守中國的法律；代表被監(jiān)護人承擔在中國法庭及其他法律機構為其爭取權益的職責。
2.督促該生努力學習并遵守學校的各項規(guī)章制度；負責與被監(jiān)護人所在學校保持密切聯(lián)系，與學生父母保持聯(lián)系。有責任就學業(yè)和生活上的問題幫助被監(jiān)護人妥善解決。
3.負責提供被監(jiān)護人辦理在中國的合法居留手續(xù)材料，簽證或居留證到期前，負責提供辦理延期手續(xù)的材料。
4.負責為被監(jiān)護人安排在中國學習期間的住所和校外生活，并保證被監(jiān)護人的安全；對于住校學生，負責其周末或節(jié)假日期間的學習、生活及人身安全，如接走被監(jiān)護人要保證周日晚或節(jié)假日結束前一天晚上按時將學生送回學校；負責妥善保管被監(jiān)護人的財物和重要證件。
5.每學期開學報到前和學期結束離校后，負責為被監(jiān)護人安排好假期生活和學習，保證其安全。
6.負責該生在校學習期間發(fā)生疾病和其他意外事故的處理工作，要求為被監(jiān)護人辦理保險。
7.督促該生按時繳納各項費用，如該生不能支付將由監(jiān)護人負責支付。
監(jiān)護人簽字：
年 月 日
監(jiān)護 人 資 料
姓名：
Name
性別： □ 男Male □ 女Female
出生日期： 年 月 日
Date of Birth
國籍：
Nationality
與被監(jiān)護學生關系： Relation to the Student
護照或身份證號碼：
Passport o r ID card number
在北京工作單位和地址：
Name a nd Address of Employer in Beijing
在北京住址：
電話Tel：
傳真Fax ：
E-mail ：
手機Mobile：
簽名Signature：
日期 年 月 日
有關說明 NOTE：
1. 凡與此學生有關系的成年人，受其家長委托的有北京戶口的人、有北京暫住 證的外地人和在京常住的合法外國人方可作為該生的監(jiān)護人。
2. 監(jiān)護人記錄應如實填寫，并須附監(jiān)護人有效證件的復印件。
3. 監(jiān)護人必須受學生家長委托，委托書須經(jīng)法律公證方為有效。