工傷認(rèn)定申請報告模板范文3篇

　　工傷認(rèn)定作為工傷保險法律程序的起點，是整個工傷保險法律制度的基礎(chǔ)。本文是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的工傷認(rèn)定申請報告模板范文，僅供參考。

　　工傷認(rèn)定申請報告模板范文篇一：

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話：××××××

　　請求事項

　　請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

　　工傷認(rèn)定申請報告模板范文篇二：

　　單位名稱(蓋章)： 認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：

　　工傷人員姓名：

　　事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間： 年 月 日 時 分

　　事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)： 特別提醒 ：

　　《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

　　內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當(dāng)延長。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

　　3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。

　　申請日期： 年 月 日

　　經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話：

　　工傷認(rèn)定申請報告模板范文篇三：

　　用人單位

　　名稱

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)

　　單位地址

　　聯(lián)系電話

　　事故當(dāng)事人 性別 出生年月

　　事故發(fā)生時間

　　工作崗位

　　家庭地址

　　聯(lián)系電話

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　簽名(蓋章)：

　　年 月 日

　　其它材料：

　　1、事故當(dāng)事人身份證復(fù)印件;

　　2、醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書;

　　3、雙方存在勞動關(guān)系的證明材料;

　　4、用人單位出具的事故發(fā)生經(jīng)過證明材料或現(xiàn)場目擊證人2人以上證明;

　　5、用人單位營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或用人單位工商登記資料。