和解申請書范本(2)
和解申請書范本
和解申請書范本篇四
申請人：魯xxx，男，1966年3月22日生，漢族，采煤工，地址：xxx省xxx縣xx山村9組，現(xiàn)?。簒xw市xx區(qū)xxx配站，身份證號，聯(lián)系電話:。
被申請人：xxx煤礦有限公司山丘煤礦，法定代表人：林向?qū)W校、，地址：xxx省xxx區(qū)xxx鎮(zhèn)xx村，電話：。
請求事項：
1、請求法院主持調(diào)解申請人與被申請人雇員損害賠償糾紛。
2、被申請人應(yīng)賠償申請人的：誤工、護理、住院伙食補助、殘疾賠償金、假肢、被扶養(yǎng)人生活、營養(yǎng)、傷殘評定、交通、精神損失費用，計：656813.32元，扣除被申請人已付15800元，還應(yīng)支付641013.32元。
3、調(diào)解費由被申請人承擔(dān)。
事實與理由：
申請人于20XX年5月份，與幾位同鄉(xiāng)被被申請人招聘到該煤礦南采區(qū)任采掘工作。20XX年6月28日，申請人在采掘面工作時，因采掘面塌方，申請人被塌方石塊砸傷左腿。受傷后我被送到龍巖市二院住院保肢治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為‘1、左小腿下段不完全離斷傷術(shù)后感染并骨髓炎;2、左外踝骨質(zhì)缺損、皮瓣壞死缺損、感染;3、右側(cè)第9肋骨骨折’。被申請人為節(jié)省開支，于20XX年1月2日要求申請人出院回家休息治療。
由于受傷的下肢血液循環(huán)不通，左外踝骨質(zhì)缺損、皮瓣壞死缺損、感染，左脛骨下段骨折支架外固定后骨不連，逐漸壞死。為保生命逐于20XX年5月20日被送往xx省紅炭山礦業(yè)公司龍巖礦區(qū)醫(yī)院進行截肢手術(shù)，住院費用都由被申請人支付。20XX年6月27日出院，轉(zhuǎn)入龍巖市康達(dá)假肢裝配站安裝假肢病康復(fù)訓(xùn)練至今。
20XX年9月23日，經(jīng)xxxx司法鑒定中心(xx司鑒【20XX】臨鑒字第952號)《xxxx司法鑒定中心法醫(yī)臨床司法鑒定意見書》鑒定申請人為：1、相當(dāng)于交通事故六級傷殘;2、屬大部分勞動能力喪失;3、屬部分護理依賴。
鑒于申請人在為被申請人創(chuàng)造財富時遭受人身損害，在多次與被申請人協(xié)商賠償事宜，被申請人至今也未予以賠償任何相關(guān)費用。為定紛止?fàn)?，順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”格局，構(gòu)建和諧社會，申請人懇請貴院幫助主持調(diào)解，對本案的相關(guān)賠償事宜進行調(diào)解。
此致
敬禮!
xuexila
20xx年x月x日
和解申請書范本篇五
申請人：姓名(或用人單位名稱)性別
地址 職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因××××(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向××法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
(申請人簽名或蓋章)
年月日
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