基本藥物生產(chǎn)企業(yè)申報授權(quán)委托書
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基本藥物生產(chǎn)企業(yè)申報授權(quán)委托書
致：四川省藥品集中招標(biāo)采購交易監(jiān)督管理中心
我方?jīng)Q定參加四川省醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的集中采購工作。
我方愿意按照規(guī)定遞交資料，并承諾所遞交的 頁資料真實有效，否則愿承擔(dān)由此而引起的一切后果。
我方保證按照《關(guān)于調(diào)整規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材簽訂掛網(wǎng)服務(wù)合同有關(guān)問題的通知》(川藥招辦〔20××〕82號)及你方的規(guī)定，按照每個品規(guī)180元繳納計算機信息處理費。
我方愿與四川省所有參加基本藥物采購的醫(yī)療機構(gòu)組織藥品配送，并承擔(dān)不送配所造成的一切責(zé)任。
我方申請參加基本藥物集中采購的藥品為：(根據(jù)申請藥品品規(guī)數(shù)添加,另加附件無效)
藥品名、劑型及規(guī)格:
藥品名、劑型及規(guī)格:
一、現(xiàn)我方授權(quán)委托下列藥品經(jīng)營企業(yè)或自然人為我方上述藥品在你方的代理人(下列兩種方式只能選擇一種)。
1、藥品經(jīng)營企業(yè)名稱：
法定代表人(簽字或蓋章)：
藥品經(jīng)營許可證號: 營業(yè)執(zhí)照號碼：
藥品經(jīng)營企業(yè)具體經(jīng)辦人姓名：
經(jīng)辦人電話：
經(jīng)辦人身份證號碼：
藥品經(jīng)營企業(yè)蓋章：
2、自然人姓名： 身份證號碼：
住 址： 聯(lián)系電話：
二、授權(quán)范圍：
代表我方參與上述藥品申報的如下工作：
1)遞交申報藥品的相關(guān)資料;
2)代表我方對上述藥品價格等信息進行確認，及在本采購期內(nèi)代表我方處理上述藥品的一切相關(guān)事宜;
3)代交申報品種的計算機信息處理費。
授權(quán)委托人(藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱)(蓋章):
法定代表人(簽字或蓋章):
藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系人:
藥品生產(chǎn)企業(yè)電話(必須填藥品生產(chǎn)企業(yè)座機):
日期：20××年 月 日
注意：1、本委托書原則上不分頁，如分頁，每頁均需蓋有藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)鮮章，如無鮮章視為無效。藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系人電話必須為生產(chǎn)企業(yè)座機電話,不得與授權(quán)人電話一致。
2、遞交本授權(quán)書時，被授權(quán)人需提交身份證復(fù)印件，并加蓋藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)鮮章。
公司授權(quán)給個人銷售產(chǎn)品的授權(quán)委托書
委托書茲有(X X公司) 授權(quán)(XX公司)為XX地區(qū) (XX產(chǎn)品)總經(jīng)銷、代理商。(授權(quán)企業(yè)全稱)對其經(jīng)營的產(chǎn)品質(zhì)量予以保證，在XX地區(qū)銷售過程中出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題由本公司(廠)負責(zé)。
本授權(quán)書有效期為 年，自年月日 至年月 日止。 授權(quán)產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號： 授權(quán)單位聯(lián)系電話： 授權(quán)單位E-mail: 被授權(quán)單位聯(lián)系電話： 被授權(quán)單位E-mail: 被授權(quán)單位法人代表：(簽字、蓋章)
授權(quán)單位法人代表：(簽字、蓋章)
被授權(quán)單位：(蓋章) 授權(quán)單位：(蓋章)
年月日
填寫要求：
1、本授權(quán)書要求以公司紅頭文件形式填寫。
2、按以上標(biāo)準格式打印，填寫日期均中文大寫。
3、法人代表及單位需加蓋紅章。
4、不按要求打印，一律退回。
5、被授權(quán)企業(yè)如不是唯一(XX地區(qū))地區(qū)代理商，
請授權(quán)企業(yè)寫出其他代理商名單。
企業(yè)授權(quán)個人委托書樣本
委托書
致：_________________公司
我單位現(xiàn)委托 (姓名)作為我單位合法委托代理人，授權(quán)其代表我單位進行_____________設(shè)計工作。該委托代理人的授權(quán)范圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關(guān)的事務(wù)。在整個__________過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔(dān)該代理人行為的全部法律后果和法律責(zé)任。
代理人無權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
代理人姓名： 性別：
年齡： 職務(wù)：
身份證號碼：
(代理人簽字樣本)
日期： 年 月 日
競標(biāo)申請人(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
附：委托代理人身份證復(fù)印件
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