委托書是被委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書。在當今社會生活中，接觸并使用委托書的人越來越多，那么一般委托書是怎么寫的呢？下面是小編精心整理的醫(yī)院委托書格式 ，歡迎大家分享。

醫(yī)院委托書格式 1

委托人（患者本人）：xxx

委托人：xxx

與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近親屬□同事□其他

本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：（或手印）20xx年xx月xx日xx時xx分

受托人簽名：（或手?。?0xx年xx月xx日xx時xx分

醫(yī)師簽名：

談話地點：20xx年xx月xx日xx時xx分

醫(yī)院委托書格式 2

委托人(患者本人)：________性別________年齡________

有效證件號碼：________住址：________

受托人：________性別________年齡________聯系電話：________

有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□

其他

本人于_______年________月________日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告

知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：________ (手印)________年________月________日

受托人簽名：________ (手印) _______年________月________日

醫(yī)院委托書格式 3

姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號：_____

委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____

有效證件號碼：_______________

住址：_______________

委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯系電話：_______________

有效證件號碼：____________________

住址：____________________

與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近親屬□同事□其他

本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：_______________（或手印）xx年xx月xx日x時x分

受托人簽名：xxx（或手?。﹛x年xx月xx日x時x分

醫(yī)師簽名：xxx

談話地點：xx年xx月xx日x時x分

醫(yī)院委托書格式 4

茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

此致醫(yī)院

受托人：

身份證號：

電話：

委托人：________

身份證號：________

電話：________

________年________月________日

醫(yī)院委托書格式 5

科室：__________

床號：__________

住院號：_________

患者姓名：_________

性別：_________

年齡__________歲，因__________________來醫(yī)院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。

住院期間我委托__________________負責我的一切醫(yī)療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

1、如實向醫(yī)院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關文件。

2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

4、患方監(jiān)護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關的其它事務。_________代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。

同時，我和我的委托人承諾如下：

住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。

本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名（手?。篲________身份證號：_________住址：

聯系電話：

簽具日期：_________年_________月_________日_________時_________分

代理人簽名（手?。篲________身份證號：_________住址：

聯系電話：_________與患者關系：

簽具日期：_________年_________月_________日_________時_________分