常用護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施攻略
診斷依據(jù)和護(hù)理措施是臨床護(hù)理工作中必備的工作能力和經(jīng)驗，下面一起來看一看常用護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施攻略吧!
護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施——睡眠形態(tài)紊亂(睡眠紊亂)
【定義】
由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。
【依據(jù)】
主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。
【相關(guān)因素】
1.與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等;(該項相關(guān)因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。)
2.與焦慮或恐懼有關(guān);
3.與環(huán)境改變有關(guān);
4.與治療有關(guān);
5.與持續(xù)輸液有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。
2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。
【護(hù)理措施】
1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：
(1)保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。
(2)在病人睡眠時關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。
(3)保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。
2.盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。
3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。
4.有計劃的安排好護(hù)理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。
5.提供促進(jìn)睡眠的措施，如：
(1)睡前減少活動量。
(2)睡前避免喝咖啡或濃茶水。
(3)睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。
(4)給予止痛措施和舒適的體位。
(5)聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。
(6)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。
6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。
7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價效果。
8.積極實施心理治療心理護(hù)理(參考焦慮、恐懼護(hù)理措施)。
護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施——軀體移動障礙
軀體移動障礙【定義】
個體獨立移動軀體的能力受限。
【依據(jù)】
1.不能有目的的移動軀體;
2.強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定。
【相關(guān)因素】
1.與體力和耐力降低有關(guān)。
2.與疼痛和不是有關(guān)。
3.與意識障礙有關(guān)。
4.與癱瘓(偏癱或截癱)有關(guān)。
5.與骨折有關(guān)。
6.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定(可直接寫明與下肢牽引有關(guān))。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
2.病人不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。
3.病人在幫助下可進(jìn)行活動。
4.病人能獨立進(jìn)行軀體活動。
【護(hù)理措施】
1.評估病人軀體移動障礙的程度。
2.提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。
3.指導(dǎo)和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。
4.臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。
5.在移動病人時保證病人安全。
6.預(yù)防不活動的并發(fā)癥，如：
?、疟３种w功能位。
?、茀f(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。
?、菄?yán)密觀察患側(cè)肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。
?、冗m當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。
?、晒膭钆P床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。
⑹采用預(yù)防便秘的措施(充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑)。
7.指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。
護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施——自理缺
自理缺陷
【定義】
個體處于不能獨立完成自理活動的狀態(tài)。
【依據(jù)】
不能獨立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁。
【相關(guān)因素】
1.與體力或耐力下降有關(guān)。
2.與意識障礙有關(guān)。
3.與癱瘓(偏癱或截癱)有關(guān)。
4.與骨折有關(guān)。
5.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。
6.與臥床有關(guān)。
7.與精神障礙有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.病人能夠安全地進(jìn)行自理活動。
2.病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。
3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。
4.病人能夠達(dá)到最佳的自理水平。
【護(hù)理措施】
1.評估病人的自理能力。
2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。
3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。
4.提供病人適合就餐的體位。
5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。
6.及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。
7.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。
護(hù)理診斷依據(jù)和護(hù)理措施——皮膚受損
皮膚受損
【定義】
個體的皮膚已有損傷。
【依據(jù)】
1.表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。
2.皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。
【相關(guān)因素】
1.與損傷有關(guān)(外傷、燒傷、燙傷、凍傷)。
2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)(截癱、牽引。固定、長期臥床)(如可寫為與長期臥床有關(guān))。
3.與皮膚脆弱有關(guān)(高齡人、新生皮膚)。
4.與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)(血栓病、靜脈曲張、糖尿病)。
5.與體液刺激有關(guān)(尿液、腸液、滲出液、汗液)(可直接寫為與漏出腸液刺激有關(guān))。
6.與皮膚水腫有關(guān)。
7.與惡液質(zhì)有關(guān)。
8.與放射治療有關(guān)。
9.與皮膚感覺障礙有關(guān)。
10.與瘙癢有關(guān)。
【預(yù)期目標(biāo)】
1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。
2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。
3.破損皮膚愈合。
4.病人(家屬)能復(fù)述皮損護(hù)理的要點。
【護(hù)理措施】
1.評估、處理并記錄皮膚損傷情況(面積、深度、滲出、變化)。
2.講解皮損處護(hù)理要點：
?、疟ＷC局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥;
?、瞥霈F(xiàn)滲液，疼痛時及時通知護(hù)士;
?、顷P(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動。
3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：
⑴定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出;
?、埔卵?、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣;
⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊;
⑷指導(dǎo)病人床上活動技巧、制定床上活動計劃;
?、衫夏晁[、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：
?、賰?nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗;
?、谠鰷p衣被及時、適宜;
③使用中性肥皂，清洗時水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉;
?、車?yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。
?、势つw瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓;
?、讼虿∪思凹覍僦v解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的危險因素。
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