醫(yī)保審核流程及具體規(guī)范操作(2)
醫(yī)保審核流程及具體規(guī)范操作
醫(yī)保業(yè)務(wù)工作流程
一、 門診業(yè)務(wù)
1、 掛號
在醫(yī)保窗口讀卡(或是無卡)辦理，以醫(yī)保身份進(jìn)行掛號。
2、 開立處方
醫(yī)生開立處方時，可看到項目的自付比例。
3、 醫(yī)囑的審核
處方開立后，收費(fèi)之前，需要對醫(yī)保患者的處方信息進(jìn)行審核。
4、 收費(fèi)
在醫(yī)保窗口讀卡(或是無卡)按醫(yī)保掛號信息進(jìn)行收費(fèi)。收費(fèi)后發(fā)票由HIS來打印，發(fā)票上體現(xiàn)統(tǒng)籌、賬戶、個人支付金額，并同時打印兩張。
5、 退費(fèi)
由HIS系統(tǒng)發(fā)起，同時撤銷HIS與醫(yī)保的結(jié)算，不能半退，需整張發(fā)票全退。
二、 住院業(yè)務(wù)
1、 住院登記
先在HIS系統(tǒng)由住院處辦理登記信息，身份類別按照患者實(shí)際身份類別進(jìn)行選擇(醫(yī)保、農(nóng)合、自費(fèi)等)，然后再由醫(yī)保辦通過其他界面進(jìn)行住院登記信息的上傳。
2、 醫(yī)囑的開立
醫(yī)生在對醫(yī)保(農(nóng)合)患者開立醫(yī)囑時，能看到項目的自付比例(農(nóng)合能知道是否目錄內(nèi)項目)。
3、出院登記
由科室護(hù)士直接辦理出院登記。
4、 費(fèi)用審核
患者出院登記后，需要對費(fèi)用進(jìn)行審核，不審核不能辦理費(fèi)用的上傳。
5、 費(fèi)用上傳
費(fèi)用審核后，上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。
6、 出院結(jié)算
先在醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行結(jié)算。若患者有急診費(fèi)用并能享受報銷的，并且在HIS系統(tǒng)中是以自費(fèi)身份辦理的，需要按照門診發(fā)票在醫(yī)保系統(tǒng)中手動錄入，結(jié)算后打印出門診統(tǒng)籌結(jié)算單與住院統(tǒng)籌結(jié)算單(若沒有急診費(fèi)用，只需進(jìn)行出院結(jié)算，只打印住院統(tǒng)籌結(jié)算單即可)，然后到住院處進(jìn)行辦理HIS的出院結(jié)算，操作員手動將統(tǒng)籌單上的統(tǒng)籌金額與個人賬戶金額手動錄入到系統(tǒng)中(會有錄入界面提示)，若有急診統(tǒng)籌費(fèi)用，也需要在相應(yīng)的地方手動錄入。發(fā)票由HIS系統(tǒng)打印，發(fā)票上除了正常體現(xiàn)住院的費(fèi)用信息外，多出一個門診統(tǒng)籌額，門診的統(tǒng)籌額與住院發(fā)票上其他金額沒有任何關(guān)系，不參與任何的金額的計算，需單獨(dú)核算。
7、結(jié)算撤銷
HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)獨(dú)立撤銷，互不干擾。
醫(yī)保申請的詳細(xì)流程
一、參保(以非單位投保的靈活就業(yè)人員為例，單位的不用自己跑)
1、申報、登記：靈活就業(yè)人員憑本人身份證原件及復(fù)印件到市醫(yī)療保險局辦理早報、登記手續(xù)。經(jīng)審查合格后，辦理人人醫(yī)療保險證、卡和專用處本。
2、核定繳費(fèi)：市醫(yī)療保險局根據(jù)靈活就業(yè)人員申報、登記情況，按規(guī)定核定，填報《繳費(fèi)核定單》。
3、繳費(fèi)程序：靈活就業(yè)人員持市醫(yī)療保險局加蓋核定專用章的《繳費(fèi)核定單》，直接到市地稅征收局納稅大廳繳費(fèi)。費(fèi)票由市地稅征收局傳到市勞動結(jié)算中心，市勞動結(jié)算中心傳到市醫(yī)療保險局。市醫(yī)療保險局每月定期向勞動結(jié)算中心傳遞一次靈活就業(yè)人員繳費(fèi)核定數(shù)據(jù)。
二、就醫(yī)流程
(一)住院
1、持《醫(yī)療保險證》和《醫(yī)療保險卡》(必需證、卡齊全)到定點(diǎn)醫(yī)院繳門診掛號費(fèi)門診就診。
2、經(jīng)治醫(yī)生在《醫(yī)療保險證》的“病史和診療記錄”中記載主要病情、檢查(檢驗(yàn))結(jié)果和治療處理情況;根據(jù)病情需要住院的患者，由經(jīng)治醫(yī)生開具住院證。
3、將《醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險卡》和住院證到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險收費(fèi)(入院登記處)處進(jìn)行入院就診申請登記，醫(yī)院將住院申請信息在網(wǎng)上傳到醫(yī)保局(《醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險卡》留在醫(yī)院入出院處)。
4、在縣人民醫(yī)院住院者持住院證、單位介紹信、檢查報告單、化驗(yàn)資料到醫(yī)保局業(yè)務(wù)大廳(縣人民醫(yī)院毛澤東舊居對面、電話：6219561)
辦理住院審批手續(xù);在縣內(nèi)其他醫(yī)院住院者由醫(yī)院將住院證、檢查(檢驗(yàn))資料傳真到醫(yī)保局業(yè)務(wù)大廳，醫(yī)保局在網(wǎng)上審批，患者不需要到醫(yī)保局辦理審批手續(xù);急診病人來不及辦理住院審批手續(xù)的可先住院治療，三天內(nèi)補(bǔ)辦住院審批手續(xù)。
5、到醫(yī)院入出院結(jié)算處繳納一定的住院押金，醫(yī)藥費(fèi)在1000元以內(nèi)的按全額繳押金，醫(yī)藥費(fèi)在1000元以上部分按50%繳納押金。住院期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(簡稱“自付段”)以下的醫(yī)藥費(fèi)、應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)和單位負(fù)擔(dān)部分及自費(fèi)藥品和自費(fèi)費(fèi)用由參保人員用現(xiàn)金與醫(yī)院結(jié)算，應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)藥費(fèi)(即醫(yī)?？蓤箐N部分)由醫(yī)院給予記帳，由醫(yī)院與醫(yī)保局結(jié)算;醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最低起付標(biāo)準(zhǔn)(簡稱“自付段”)是：縣內(nèi)第一次住院，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)500元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(縣級醫(yī)院)600元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元;第二次住院為第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的80%;第三次以上住院為第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的60%。住院押金出院時根據(jù)結(jié)算情況多退少補(bǔ)。
6、在縣人民醫(yī)院住院期間需做特殊檢查治療(指一次單項檢查治療項目超過100元含100元)的，由經(jīng)治醫(yī)生開具“特殊檢查治療審批單”，醫(yī)院科室主任和院長簽署意見同意后到醫(yī)保局審批;在縣內(nèi)其他醫(yī)院住院者由醫(yī)院將“特殊檢查治療審批單”傳真到醫(yī)保局業(yè)務(wù)大廳，醫(yī)保局在網(wǎng)上審批，患者不需要到醫(yī)保局辦理審批手續(xù);急診病人來不及辦理審批手續(xù)的可先檢查或治療，三天內(nèi)補(bǔ)辦特殊檢查治療審批手續(xù)。
7、患者出院時到醫(yī)院入出院結(jié)算處辦理出院結(jié)算，退回多繳住院押金或補(bǔ)繳少繳費(fèi)用;領(lǐng)取醫(yī)院打印的結(jié)算單據(jù)(單位報銷聯(lián))和領(lǐng)回《醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險卡》。
8、參保人員患疑難重癥在縣內(nèi)醫(yī)院無法診治需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診時，由醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生填寫“轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批單”，科主任、院長簽署意見同意后，持《醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險卡》、單位介紹信、檢查化驗(yàn)等醫(yī)療資料、醫(yī)院開具的“轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批單”到醫(yī)保局業(yè)務(wù)大廳辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院診治，情況緊急的急診病人可先電話報告后轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診，在三天內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。
(二)門診
這個各地不太一樣，但只要帶上社保的醫(yī)療保險政、醫(yī)療保險卡，看病時告訴大夫自己有醫(yī)保就可以啦
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